Анестезия может оказывать нежелательное воздействие на головной мозг даже спустя годы после ее применения.
Два с половиной года назад Сьюзен Бейкер провела три часа под общим наркозом, пока ее оперировали по поводу повреждения позвоночника. Все прошло хорошо, и первые шесть часов после хирургического вмешательства Бейкер, в то время 81-летний профессор Центра общественного здоровья Майкла Блумберга при Университете Джонса Хопкинса, приходила в себя. Однако ночью у нее начались галлюцинации: ей показалось, что госпиталь охвачен огнем и что вот-вот начнется пожар в ее палате. В ужасе она стала звать на помощь. На следующий день ее самочувствие нормализовалось. «Никогда в жизни мне не было так страшно», — говорила она потом.
Ночной кошмар, который испытала Бейкер, был одним из симптомов послеоперационного делирия, состояния, сопровождаемого спутанностью сознания и утратой памяти. Помимо галлюцинаций пациент может забыть, почему он находится в больнице, испытывать затруднения в общении и произносить бессмысленные фразы. Эти симптомы— гораздо более серьезные, чем те кратковременные нарушения сознания, которые возникают практически всегда после серьезных операций, требующих общего наркоза, — обычно исчезают через день-два.
О подобных явлениях врачам было известно давно, по крайней мере с 1980-х гг., и на основании имеющихся в то время данных они пришли к выводу, что анестетики как таковые здесь ни при чем. По их мнению, это скорее всего последствия стресса, связанного с самой операцией, при котором выявляются какие-то аномалии в работе головного мозга или предвестники деменции. Впрочем, исследования последних лет заставляют усомниться в этой версии и указывают на то, что при достаточно высоких дозах анестетика риск делирия повышается. Совсем недавние данные говорят о том, что патологическое состояние имеет более серьезный характер, чем считалось прежде: даже при том, что сознание нормализуется довольно быстро, нарушения внимания и памяти иногда не проходят в течение многих месяцев и даже лет.
Глубокое погружение
Анестезия бывает трех типов. Местная, самая безобидная, затрагивает лишь небольшую область (ее делают, например, когда вырывают больной зуб). Региональная приводит к обезболиванию целых частей тела в результате инъекции препарата в спинной мозг, в результате чего блокируется передача нервных импульсов головному мозгу. Часто она сопровождается приемом относительно небольших доз сильного седативного средства, например пропофола, который не приводит к отключению сознания, а только уменьшает активность головного мозга. Пациент становится менее тревожным и слабее реагирует на происходящее. Общая анестезия, при которой используется целый комплекс препаратов, погружает пациента в глубокий сон с потерей чувствительности, сознания и произвольных движений. Анестезирующие вещества известны с 1840-х гг., но как именно они работают, до конца не ясно. Есть весьма убедительные свидетельства того, что отчасти в основе их действия лежит связывание нескольких белков с нейронами, участвующими в регуляции сна, внимания, обучения и памяти. Помимо этого, по-видимому, прекращение обычной деятельности нейронов приводит к блокированию коммуникаций между обширными областями головного мозга, что каким-то образом приводит к потере сознания.
Сразу после того как был зафиксирован первый случай послеоперационного делирия, встал вопрос, одинаково ли это нежелательное побочное действие у разных анестетиков. К сожалению, все сравнительные исследования. в которых частота делирия сопоставлялась с типом анестетика, имели фрагментарный характер. По словам Родерика Экенхоффа (Roderic G. Eckenhoff), профессора анестезиологии Пенсильванского университета, «мы до сих пор не можем сказать, что какой-то анестетик применять нельзя».
Одна из причин, по которой очень трудно выяснить, вызывают ли делирий мощные седативные средства, состоит в том, что невозможно отграничить их влияние от влияния других стрессовых факторов — самой операции, пребывания в больничных условиях, бессонницы и много другого.
Все это, впрочем, не остановило врачей. Так, они обратили внимание на два других фактора, влияющих на переносимость пациентами наркоза. Во-первых, большое значение имеет возраст больного (70 лет и старше) и наличие у него психических расстройств, во-вторых, время пребывания под наркозом: это могут быть часы при обширных хирургических операциях. Среди пациентов старше 60 лет примерно у 50% отмечалась серьезная дезориентация после коронарного шунтирования или замены сердечного клапана: в то же время среди больных такого же возраста, перенесших гораздо менее рискованную операцию на тазобедренном суставе, таких было всего 15%.
Исследования последних лет привели к пересмотру отношения к анестетикам как безусловным виновникам послеоперационного делирия. Вместо того чтобы сравнивать разные препараты, врачи теперь обращают больше внимания на продолжительность и глубину наркоза. По их мнению, чем они больше, тем выше вероятность делирия. Так, водном из своих исследований Фредерик Зибер (Frederic E. Sieber) с коллегами из Медицинской школы при Университете Джонса Хопкинса сравнил последствия наркоза для двух групп пожилых пациентов численностью 57 человек каждая, которым проводилась операция на тазобедренном суставе. Члены одной группы получили пропофол в количестве, достаточном для региональной анестезии, члены другой— тот же препарат, но в количестве, необходимом для общей анестезии. В первом случае делирий наблюдался у 11 человек, а во втором — у 23.
Сходные исследования дали ответ на вопрос, почему ранее не обнаруживалось никакого различия в частоте делирия в результате применения общего и регионального наркоза. Зибер наблюдал за 15 пациентами в возрасте старше 65 лет, перенесшими операцию по поводу перелома бедра. Во всех случаях были применены региональная анестезия (пропофол) и анестетик, блокирующий нервную проводимость. В рамках обычной практики при наркотизации проводился мониторинг артериального давления и пульса — показателей глубины наркоза, с тем чтобы подобрать адекватную дозу анестетика. Параллельно осуществлялся компьютерный контроль этих же параметров менее обычным методом, основанным на измерении электрической активности головного мозга пациентов с помощью электродов, присоединенных к области лба (результаты этих измерений анестезиологи во время операции не видели). Чем реже возникали электрические импульсы в головном мозге, тем глубже была анестезия. Активность мозга, составляющая 28% от нормы, отвечала состоянию при общей анестезии, и она наблюдалась по крайней мере в какой-то период операции.
Длительные последствия
Глубокая анестезия сопряжена с другими менее выраженными, но более долговременными когнитивными расстройствами. В 2013 г. врачи больницы в Гонконге провели мониторинг активности головного мозга у 462 пациентов во время большой хирургической операции. Они поддерживали электрическую активность мозга на максимально высоком уровне, при том что пациенты находились под общим наркозом. У других 459 пациентов, тоже находившихся под общим наркозом, отслеживались артериальное давление и частота сердечных сокращений. Эти больные получили либо пропофол, либо один из газообразных анестетиков. Мониторинг состояния прооперированных показал, что спутанность сознания наблюдалась у 16% тех, кто находился под более легким наркозом, по сравнению с 24% наркотизированных традиционным способом. Аналогичным образом у 15% пациентов, подвергшихся традиционной анестезии, отмечались послеоперационные психические расстройства, сохранявшиеся в течение по крайней мере трех месяцев: для пациентов из другой группы эта цифра составляла 10%.
В отдельных случаях отклонения в психике наблюдались гораздо дольше. Джейн Сачински (Jane Saczynski), доцент Медицинской школы при Массачусетсском университете, организовала длительное — в течение года — наблюдение за состоянием психики пациентов старше 60 лет, перенесших операцию шунтирования или замену сердечного клапана. Наблюдения включали проверку памяти и внимания. Результаты показали следующее: те, у кого не возникал послеоперационный делирий, обычно восстанавливали психический статус в течение месяца, а у больных с делирием этот период занимал от шести месяцев до года.
Почему анестетики вызывают послеоперационный делирий главным образом у пожилых, до конца не ясно, есть лишь некоторые предположения на этот счет. Возможно, анестетикам требуется меньше времени на подавление активности у таких пациентов, поскольку содержание белков — мишеней этих препаратов уменьшается с возрастом. А может быть, в пожилом возрасте затруднена реорганизация связей между нейронами при наркозе.
(с) Карина Сторрз